災後心理健康資訊■ 災後心理諮商與心理復健工作的倫理考慮
(國立彰化師範大學輔導與諮商學系 王智弘)
災後心理諮商與心理復健工作的倫理考慮
國立彰化師範大學輔導與諮商學系 王智弘
一、前言
無論是天然的或是人為的，災難對人造成的重創，除了在物質與生理層面之外，心理層面的創傷更是一項無可估量的打擊，因此，災後的心理諮商與心理復健工作是助人專業工作者的一項重大任務與挑戰（王智弘，1999）。由於會遭受心理衝擊與創傷的除了直接曝露在災區現場的生還者與喪親的生還者，以及參與救難與危機處理工作的相關人員之外，還有間接曝露在災區現場的有親戚與朋友喪生的、鄰近社區的以及曾發生類似經驗而經由媒體報導而引發回憶與衝擊的民眾，也包括提供心理諮詢或相關助人服務的工作人員(林耀盛，1999)。由於從事災後心理諮商與心理復健工作的助人專業人員也會受到心理衝擊與創傷的影響，因此，從事災後的心理復健工作就有其特別的倫理考慮。
本文謹從專業倫理的角度，提出有關從事災後心理諮商與心理復健工作時特別需加以考慮的倫理議題，以提供助人專業工作者實施災後心理復健工作的的參考。災後心理復健工作的倫理考慮主要包括下述議題（王智弘，1999）：
二、資格能力的倫理考慮
實施災後心理諮商與心理復健工作首要注意到專業人員是否具備了適當的資格能力，主要的考慮包括：
（一）是否有相關的教育訓練背景：包括基本的諮商輔導等助人專業訓練背景，以及有關悲傷諮商、處理創傷後壓力症候群(Post Traumatic Stress Disorder, PTSD)心理復健的專業訓練等。
（二）是否能選擇適切的諮商處理方法：在考慮當事人的身心狀況與個別差異，以及經歷創傷事件的時間與情緒發展階段，慎選適切的處理方式非常重要。
（三）是否有持續的在職訓練與督導：在職訓練與督導對實施災後心理諮商與心理復健的專業人員而言，有其特別的需要，除能確保專業服務的品質，維護當事人權益之外，亦能提供對專業人員本身的專業成長、情緒支持與身心健康的監護。
（四）是否維持良好的身心狀態：由於專業人員要陪同面對當事人的重大創傷與哀傷，對深入災區的專業人員而言，更會置身於惡劣的生活與情緒環境之中，專業人員自身的身心建康狀態，要格外加以關切，要注意的重點包括：
1.是否有必要的維生條件規劃：如個人飲食、營養與醫藥是否有所準備？2.是否能維持較為健康的生活方式？3.工作的負荷程度是否超量？4.是否有足夠的同儕之支持？5.是否有督導與諮詢的支援？6.是否需要尋求諮商的協助？特別是最後一點更值得注意，因為提供災後心理諮商與心理復健者亦會以直接或間接的方式，暴露於災難與悲傷的現場或情緒衝擊之中。
基本上，實施災後心理諮商與心理復健者，維持良好的身心狀態方能避免職業倦怠( burnout)或反向移情(counter transference)所可能對自己與當事人造成的傷害。
三、知後同意的倫理問題
實施災後心理諮商與心理復健的初期，建立良好與安全的關係是必要的工作基礎，在實施災後心理諮商與心理復健時，不免要協助當事人去探討和回憶創傷的經驗，在面對創傷經驗之時，當事人會經歷痛苦與哀傷的過程，其中並有其潛在的危險，因此助人專業人員應注意的是適當實施知後同意的程序及其相關的考慮，重點包括：
（一）尊重當事人的自由決定：應尊重當事人的意願並在當事人有適切的心理準備的情況下，以決定1.在何時？2.以何速度？來探討與面對其創傷與痛苦經驗。
（二）預告可能的結果：應在實施災後心理諮商與心理復健的初期，對當事人預告在災後心理諮商與心理復健所可能帶來的結果，包括：1.面臨痛苦與哀傷情緒的冒險；2.可能的收獲與協助效果。
（三）告知災後心理諮商與心理復健的相關資訊：包括：1.助人者本身的專業背景；2.進行災後心理諮商與心理復健的次數、頻率與時間，3.保密與保密的例外，特別是助人專業人員的預警與通報責任等。
四、災難諮商的特別考慮
對於在災後緊急提供災後心理諮商與心理復健服務時，應考慮心理急救（Psychological First Aid）的及時協助概念，並應避免下述的行為（陳淑惠、龔怡文、潘元健、劉于涵，2007）：1.不要對災後的倖存者目前或先前經歷的事情作預先的假設；2. 不要假定所有經歷災難者都一定會產生創傷；3.不要對當事人加以疾病化：經歷災難者產生的多數急性反應是可理解與預期的，不要將其反應標定為「症狀」，或用諸如「診斷」、「疾病」、或「違常」等字眼來加以評定，「反應」是自然的未必是「症狀」的表現；4.不要以駁斥或施惠的態度來對待倖存者，或者將焦點擺在其無助、軟弱、錯誤或失能的情形上，反之，應聚焦於他們在災難當時或現在所做的有效行為，或可能有助其他受困者的行為。看待其正向表現，可發揮增能(empower）當事人的功能；5.不要假定所有倖存者都想和你談話或需要和你談話：以支持與鎮靜的態度身處現場，陪伴災民，便能協助災民感到較安全且更能因應；6.不要像「任務簡報（debriefing）」或質詢般的詢問所經歷事情的細節；7.不要臆測或提供錯誤與未經查證的資訊：如果不瞭解我們所被詢問的事情，應盡可能的去瞭解正確的事實。上述的提醒極具參考價值，因為不適切的協助，有時比不協助更糟。
在紅十字會的救災會議中，大家倡議以「村民」的用語取代「災民」，對原住民部落，以「族人」的用語可能更佳，更具瞭解、接納、同理與尊重特質的態度，在災難諮商中是更重要的倫理考慮。
五、專業關係與價值影響的倫理問題
實施心理諮商與輔導，良好與安全的專業關係本就是工作的必要基礎，但基於實施災後心理諮商與心理復健的特殊工作型態，應特別注意：
（一）尊重當事人：尊重當事人的尊嚴與價值，以平等、關懷的態度對待所協助的當事人。
（二）負責的關懷：以盡職、負責任的態度來提供協助，善守專業協助的承諾，並與其他專業同僚互助合作，以提供當事人最好的協助。長期的陪伴通常是相當必要的協助策略。
（三）誠實的關係：以真誠的態度來從事協助工作，誠實的表白自己的專業資格與訓練背景，問題超出個人的能力範圍，應作好轉介的工作。奉守避免當事人遭受傷害與維護其最大福祉的原則。
（四）不價值強加：實施災後心理諮商與心理復健的專業人員應有多元文化的倫理考慮，應尊重當事人的個人的、種族的、社會的、文化的(特別是有關生死的觀點)與精神的(特別是有關宗教的信仰)價值觀，避免價值觀的強加。
六、危機諮商與保密的倫理考慮
災後心理諮商與心理復健亦有危機諮商的特質，實施災後心理諮商與心理復健的專業人員應注意危機諮商的處理重點（王智弘，2007）：1.確認當事人的安全：確認當事人安全的個別差異，以關心個案的目前安全為諮商優先焦點；2.評估危機的嚴重程度：評估當事人危機的嚴重程度，專業人員並進行個人專業協助能力與身心狀態的自我評估，以確認能適切協助個案；3.傾聽、同理與接納當事人的情緒經驗以建立專業關係：主要在提供當事人支持，並建立專業的協助關係；4.評估與建立當事人的支持系統與相關資源：清楚確定個案的問題，注意當事人立即性需要的滿足，運用個案的因應能力並獲得其承諾，使用可能的轉介資源，以發展並使用可能的協助網絡；5.評估與建立可行的因應方案與行動計畫：計劃可行的行動步驟，並考慮可能的替代方案，以充分應用前述的個案支持系統與相關資源；6.後續的追蹤與轉介：進行後續的個案追蹤，必要時進行可能的轉介工作。
此外，危機諮商特別會涉及有關保密與保密例外的倫理議題，特別是助人專業人員會遭遇預警與通報的責任，在當事人涉及自我傷害、傷害他人或法定的通報與舉發責任，助人專業人員應小心處理，除需在知後同意過程中加以告知，更需在諮商過程中涉及相關情境時予以妥善處理，在以當事人最大福祉的考量下，同時兼顧他人與社會大眾的權益，並考慮相關法律的規定
七、結束與轉介的倫理問題
當災後心理諮商與心理復健工作的進行已經達成預期的目標或不再具有生產性或無法再協助當事人時，則應加以結束或轉介。
對實施災後心理諮商與心理復健的專業人員而言，當發現因受限於專業資格能力(如前文所述)問題，或因協助過程中產生移情、反移情現象或雙重關係問題無法克服，或因其他個人與環境因素無法再提供給當事人有效的服務，則應加以轉介。實施轉介時，專業人員應知曉轉介的資源並建議合適的選擇，且在轉介需要性產生時，專業人員應盡可能告知當事人轉介的理由與必要性，以取得當事人的同意與諒解，並與當事人共同討論最佳的轉介選擇與後續可使用的資源。
當災後心理諮商與心理復健工作的進行已經達成預期的目標時，或基於情境與動機的改變或無法再有進展時，則須加以結束。專業人員應判斷合適的時機，而做專業關係的終結，應避免不當的過早結束或不當的拖延而造成對當事人的傷害，在災後心理諮商與輔導工作面臨結束之際，專業人員應敏察可能面臨結束的徵兆，評估當事人進步的情況與對結束的心理準備程度，並處理自己與當事人所可能產生的分離焦慮或失落情緒，與當事人開放的討論以共同做出結束諮商的決定。
八、結語
有關88水災的災後心理諮商與心理復健工作，在國內助人專業人員歷經921大地震與SARS危機的考驗之後，已經累經了相當的經驗與訓練，但是任務仍是充滿許多未知與挑戰，特別應重視災後心理諮商與心理復健的相關倫理議題與因應作法，以期能維護當事人的福祉與專業服務的品質，並能有益於助人專業人員的專業成長與身心健康，天災難以避免，人為的疏失與傷害卻可因周詳的考慮而消弭於無形，無論是921地震或88水災，雖然是災難與考驗，但也是生命成長的契機與專業成長的課題，我們助人專業工作者應及時對社會做出應有的貢獻，而且應該是有品質的貢獻。
參考書目
王智弘（1999）。災後心理諮商與輔導的倫理考慮。輔導季刊，35(3)，29-31。
王智弘（2007）。電話諮商之探討。台灣心理諮商通訊，208。
林耀盛（1999）。向所有參與救災的朋友致敬：救難人員的的心理復原。
陳淑惠、龔怡文、潘元健、劉于涵（2007）。心理急救操作手冊第二版（譯）。台大心理系，台北市。〔譯自National Child Traumatic Stress Network and National Center for PTSD, Psychological First Aid: Field Operations Guide, 2nd Edition. July, 2006.〕。