■ 創傷與藝術治療

藝術治療師 傅如儀、許家綾

 「創傷與藝術治療」

作者：藝術治療師 傅如儀
北維吉尼亞州心理衛生機構
Fairfax,VA
校閱 許家綾

「創傷與藝術治療」
天災人或頻傳，創傷議題日益受到重視，近年來，神經生理學、心理臨床界及藝術治療界都對於創傷研究投入大量心力。儘管臨床工作者可從精神疾病的診斷與統計第四版中獲得許多「創傷後壓力疾患」(Post-traumatic Stress Disorder)的資訊，但其實創傷後壓力疾患的診斷，是精神疾患發展史上相當新的診斷，且其診斷依據主要為單一的創傷事件，並未提供一個全面性的依據，去檢視及理解所有遭受創傷經歷患者的臨床表現。因此往往在臨床實務工作上，創傷後壓力疾患也很少出現在住院病人第一軸診斷上，而創傷的經歷往往很容易被臨床工作者所忽視。更遑論在學校教育系統中，心理衛生問題被升學主義所掩蓋的情況下，兒童與青少年心理問題背後可能的創傷故事，更往往被忽略。然而，值得我們重視的是，許多長期遭受家暴及性侵的孩童，在成人之後會發展出複雜性的傷後壓力疾患(Complex PTSD)，或病態性的人格疾患如邊緣性人格及反社會人格疾患，不僅造成臨床工作更大的挑戰，更使社會付出更多的成本。

有鑑於創傷治療的重要性，本文將探討「為何藝術治療有別於其他治療模式在創傷治療中所扮演的獨特角色」。因篇幅有限，筆者將略過創傷的成因、診斷、及臨床表徵等問題，而將從文獻中探討藝術治療之所以為有效的創傷治療模式的六個主要原因：（一）﹑調節創傷之後過高的警醒度 “Hyper arousal”（二）﹑藝術治療有助於創傷記憶的重整（三）﹑藝術治療有助於外化“Externalization”創傷的經驗（四）﹑藝術創作是身體與心靈整合的活動（五）﹑藝術活動提供正向愉悅感（六）﹑藝術能提升情緒自我效能 “Emotional Self-efficacy”。

1. 調節創傷之後過高的警醒度(Hyper arousal)
大量的研究顯示創傷後壓力疾患不僅只是心理疾患，也會造成神經生理失常。特別是交感神經系統在創傷事件之後持續的維持在高度警醒的狀態，使人隨時處於備戰狀態，好像環境中隨時會有那些當時創傷的危險因子，長期下來，慢性的過渡警醒狀態會使個體注意力及專注度下降。藝術創作會使人放鬆情緒，而當個體深深的投入創作的過程會產生一種「心流」(Flow experience)的狀態 (Csikszentmihalyi, 1990)” ，這近似於達到禪定境界的禪體驗，所以藝術創作之後往往使人覺得心情平穩，這也能有助於神經系統警醒度的調節。

2. 藝術治療有助於創傷記憶的重整
很多篇文獻中學者都指出印記在腦中創傷的記憶是以非語言式的，圖片式的心像呈現。更進一步說明，當創傷事件發生時，大腦是處於過渡刺激的狀態下，語言式的記憶功能停擺，腦中記憶的機制轉換為象徵及圖像層面去儲存創傷經驗（van der Kolk, 1987）。一般敘述性的談話治療要去抽取這些圖像式的創傷記憶將會遇到很大的挑戰，更何況一些創傷的經驗是讓受害著感到羞愧及難以啟齒，如遭受性侵或亂倫的個案。藝術創作提供了一個非語言的溝通管道讓創傷經驗得已呈現更進而重整(integrate)（Collie, Backos, Malchiodi & Spiegel, 2006）。具體的藝術成品具有收納與包容性(contain)，彷若幫找不到出口的散亂的創傷記憶找了個置物櫃，而創作者本身在創作的過程中也對這些不斷入侵騷擾的創傷記憶重新找回了主控權。如何有效的幫助個案處理這些創傷圖片、影像、及缺乏時序性紊亂的創傷記憶是創傷治療中相當重要的一環。重大創傷之後，發展及維持創傷後壓力症候疾患(PTSD)的主要因素為缺乏可預期性(predictability)及可控制性 (controllability)。壓力症候疾患的患者會覺自己身陷並一直活在創傷事件當中。創傷事件一再的侵入性重生(intrusive reliving)，造成壓力症候疾患複雜的生物行為症狀，於是使創傷的臨床治療不能僅針對單一創傷事件本身。(van der Kolk, et al., 1995) 。

3.藝術治療有助於外化“Externalization”創傷的經驗
很多創傷的經驗是讓受害者非常羞愧及難以啟齒的，加上文化上不習慣於口述我們的想法及感覺，有些受創傷的個案會將創傷「內化」 (Internalization)到生理的層次及「身體化」(Somatization)。如身心病房的個案可能會常抱怨「腦神經痛、全身酸痛、及頭痛」。創傷另一個折磨人的地方是會讓受害者感受屢次重回創傷事件發生當時，有些個案甚至會進入「解離」(Dissociate)狀態，個案的行為會像處於創傷事件發生當時。藝術作品是藝術創作者個人、思考、及情感的呈現；而創作者（有創傷經驗的個案）在檢視觀看他所創作的藝術作品（創傷經驗的具體呈現），不僅可以得到一些啟發與內省，並而能夠將自身與創傷經驗產生情緒的適度抽離，就是這樣反覆的外化(externalized)與內省的過程，才能進一步對創傷的經驗加以釋懷與處理。

4. 藝術創作是身體與心靈整合的活動
治療受創的身體與治療受創的心靈是同等重要的（Rothschild, 2000）。藝術創作是身體、知覺、及心靈整合的活動，藝術活動可以讓個體專注於當下的身體知覺感受，當藝術治療進行時個案身體主動性的參與，色彩、媒材的觸感、及氣味能幫助個案在表達創傷經驗的同時，又注意到當下的情境及自身當下的感受。然而值得特別注意的是有些媒材如不謹慎處理將會成為一些創傷情境的觸媒，比方濕性、泥濘的、流質性高的顏料或陶土，可能會使遭受性侵的個案回想起當時創傷的情境（Moon, 1998），因此在與創傷個案進行藝術創作時，對於媒材的運用，必須特別審慎。
另一種情況是，在創傷治療進行中時治療師要對個案的身體知覺反應相當敏銳，因為這些身體知覺反應，常常對應於當時創傷發生時的生理反應。比方Van der Kolk博士在2006年藝術治療年會中播放的個案影片，顯示一個受車禍打擊的個案在描述當時車禍發生的經過，她身體呈現出肌肉張力緊繃、呼吸急促、及盜汗的反應，恰如車禍正在當下發生一般。

5.藝術活動提供正向愉悅感
Van der Kolk博士在2006美國藝術治療年會上也特別提出，很多經歷創傷的人長期處於情感麻痺的狀態(emotional numbing)。對生活缺乏喜悅感，如過他們能經由藝術創作活動中重新獲得對生命的喜悅感，這將是藝術治療獨門的秘訣，且對於藝術治療在創傷治療領域上是非常有說服力的。Johnson, D. R.及同儕(加入年份)研究中，比較藝術治療團體及其他15項特別住院創傷治療團體，如一般團體治療，演劇治療，及憤怒管理(Anger Management )等等，發現藝術治療是唯一能有效的讓經歷創傷的退伍軍人，表達及容忍殘酷的創傷戰地經歷的團療模式。文章中更進一步解釋因為藝術治療能讓個案跨越語言內省的防衛機制，同時並提供經由藝術創作所帶來的正向喜悅感，轉移對傷痛的固著，所以藉由藝術形式來表達殘酷創傷經驗是比較不痛苦的（Collie, Backos, Malchiodi & Spiegel, 2006）。

6. 藝術能提升「情緒自我效能」(Emotional Self-efficacy)
情緒自我效能指的是，個體對於自己能有效的並適切的情緒表達能力所產生的自信心。許多遭受創傷壓力疾患的個案會變成對外在世界的反應減少，稱為精神麻木(Psychic Numbing) 或情緒麻木(Emotional numbing)。漸漸地，個案的感受情緒能力會減少，對很多事物都提不起勁，漸行疏遠親密的另一伴，人際疏離，且情緒的表達能力也非常受限（American Psychiatric Association, 1994）。這些正剛好是藝術治療可以著力的方向，因為藝術治療所強調的中心思想即是幫助個案瞭解感知個人及個人與環境互動的情緒狀態，藝術創作也可以是非常有趣好玩的過程，讓創傷的個案重新體驗生命的正向情緒脈動。並也讓個案學習與練習在安全的藝術創作環境中用不同的藝術媒材去表達內心重要的情緒與傷痛，而不至於覺得情緒失控（Collie, Backos, Malchiodi & Spiegel, 2006）。

臨床工作者需要去幫助個案評估自己的生理感覺及情感狀態，並對一些難以表達的情緒找到語彙去命名。在神經機制上而言，經由認知功能處理過、意識層面上的情緒再解讀，對於被制約下的原始創傷反應，具有去敏感化的作用(Van der Kolk, 1996)。所以藝術治療師在個案藝術創作完成之後，還要協助個案用口語的方式，再次陳述一次他的感受與情緒及相關的生理反應，以提高個案的情緒自我效能。
儘管上述研究相當鼓舞藝術治療工作的伙伴們，我們仍要切記揭開創傷的瘡疤是非常痛苦，且帶來許多無法預期的情緒洪流及羞愧感。因此很多學者都提出階段性的創傷療癒程序是必要的，在Collie, Backos, Malchiodi & Spiegel (2006)文章中歸納出針對戰地返回之退伍軍人的三階段創傷治療模式，第一階段為：減少過渡警醒的症狀、強化情緒自我效能、減少情感麻木、及安全的社會支持系統，第二階段重點在於重整及處理創傷的記憶與情緒，最後第三階段為幫助團體成員重新認識創傷的經驗在人生所產生不同的生命意義。如果臨床工作者無法確定個案的心理已做好準備或是個案仍處於不安全的狀態下，直接探勘創傷的細節過程將會是一個危險及傷害性的治療處置。

結語
儘管許多的文獻均肯定藝術治療對於創傷治療的正面功效，但在創傷研究的議題上，藝術治療相關文獻仍顯不足。這也是為何2006美國藝術治療年會特別邀請了創傷治療的權威Besel van der Kolk
創傷治療的中心思想是要讓個案對創傷重新掌握主控權，繼而從一個被創傷擊潰的受害(trauma victim)認同轉化為經歷創傷事件的重生者(trauma survivor)。這中間的過程是長時間心理歷程的轉變，進而去接受創傷是個人歷史中的一部份這事實，這也不僅僅是藝術治療師一個人的努力，更需要一個正向關懷的社會及一個能提供安全感的環境。
也許有人覺得美國對於創傷的定義非常的廣義，在台灣很多父母對待子女的方式都可能構成身體虐待(physical abuse)或是情緒虐待(emotional abuse)的創傷經驗。換個角度想，長期生活在地狹人稠高壓狀態下的我們，是否已是慢性情感麻痺的患者，抑或是整個社會是處於一個慢性的高度警醒狀態，導致我們對生活中的創傷事件變得極度不敏感？

參考文獻
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistic Manual of Mental 
Disorder (DSM-IV). (4th ed.). Washington, D.C.
Collie, K., Backos, A., Malchiodi, C., & Spiegel, D. (2006). Art Therapy for 
Combat-Related PTSD: Recommendations for Research and Practice. Art Therapy, 23, 157-164.
Csikszentmihalyi, M. (1990). Flow-The Psychology of Optimal Experience. NY: 
Haper & Row, Publishers, Inc.
Johnson, D. R. (1987). The role of the creative arts therapies in the diagnosis and 
treatment of psychological trauma. The Arts in Psychotherapy, 14, 7-13.
Moon, B. L. (1998). The dynamics of art as therapy with adolescents. Springfield, IL: 
Charles C. Thomas.
Rothschild, B. (2000). The body remembers: the psychophysiology of trauma and 
trauma treatment. NY: W. W. Norton & Company. 
Van der Kolk, B. (1987). Psychological trauma. Washington, D.C.: American 
Psychiatric Press. 
Van der Kolk, B., Van der Hart, O., & Burbridge, J. (1995). Approaches to the 
treatment of PTSD. Retrieved February 25, 2004, from http://www.trauma-pages.com/vanderk.htm.
Van der Kolk, B. A., et al. (1996). Dissociation, somatization and affect dysregulation: 
the complexity of adaptation to trauma. American Journal of Psychiatry. 153 (suppl), 83-93.